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Datos personales

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Apellidos *

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CURP (opcional) 18 caracteres alfanuméricos. Si no lo tienes a la mano, puedes omitirlo.

Teléfono celular * Para recordatorios de cita y comunicación con tu médico.

Correo electrónico (opcional)

Dirección *

Estado civil *

Ocupación *

Contacto de emergencia *

Nombre y teléfono de la persona a contactar en caso de emergencia.

Tus datos están cifrados y protegidos bajo la Ley Federal de Protección de Datos Personales (LFPDPPP). Solo tu médico tratante tiene acceso.

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